Diabete Mellitos

DIABETE (e COMA DIABÉTICO)

COMA com CETOACIDOSE

- glicemia normalmente maior que 500mg/dl
- pH pode estar abaixo de 7,0
- HCO3 geralmente abaixo de 15 mEq/l
INSULINA
- iniciar com 10 U (0,3 U/kg) (insulina regular ou simples) IM
- manter com 5 U (0,1 U/kg) (insulina regular ou simples) IM de hora em hora até glicemia = ± 250mg/dl
- a partir de então, usar insulina SC, 10 a 20 U, de 5/5 ou 6/6 h, até a manhã do dia seguinte (quando então, estabelecer as doses em insulina NPH)
- OBS: apenas nos casos de infecção grave (febre alta), usar dose inicial de 20 U e doses subseqüentes de 10 U.

HIDRATAÇÃO e ELETRÓLITOS

- usar solução isotônica de SF (provavelmente 0,9%) (a não ser que o Na esteja acima se 145)
- usar SF 0,9% 1000ml na 1ª hora.
- manter com SF 0,9% 500ml até estar hidratado
- (medido com a pele, mucosas, freqüência cardíaca, diurese e PA)
- ( em média, no adulto, 4000ml em 6 horas)
- quando a glicemia chegar em ± 250mg/dl, passar a usar SG 5%, e manter a glicemia entre 200 e 250.
Potássio: (desde que o paciente não tenha hiperpotassemia e desde que já esteja com diurese)
- dar, após a 2ª hora de terapia, 1g de KCl a 19,1% ( = ±5ml), diluído em SF 0,9% 500ml
- (repetir a dose (5ml) a cada frasco de 500ml)
- avaliar o ritmo da infusão pelos ECG e laboratório.
- cuidado com pacientes oligúricos.
- passada a fase aguda, usar, então, VO para repor o potássio (sucos de laranja ou cápsulas de KCl).

Bicarbonato:
- (apenas quando o pH estiver abaixo de 7,0, ou arritmia cardíaca, ou hipotensão - choque)

Cuidados Gerais
- SNG se o paciente estiver vomitando.
- PVC nos idosos.
- Sonda vesical se o paciente estiver inconsciente.

Exames Laboratoriais
- glicemia, gasometria arterial, HCO3, Na, K, uréia, creatinina (se possível, de 2/2 h)
- glicosúria e cetonúria.

COMA HIPEROSMOLAR não CETÓTICO
- mesmo esquema (mesmo com glicemia acima de 1000mg/dl), apenas que o SF deverá ser de 0,45%.

ESQUEMA PARA HIPERGLICEMIAS EM DIABÉTICOS DESCOMPENSADOS (até contato c/ ENDOCRINOLOGISTA)
- 1) Glucomeeter (ou dextrostix) de 2/2 horas
- 2) se glicemia menor ou igual a 80: SG25% 4 ampolas (10ml cada), EV
- 3) se glicemia maior ou igual a 250: Insulina R, 0,1 U/kg, SC
ou
- Insulina Regular SC 6/6 horas se: "glucomeeter" : - até 200 = 0
- 200 a 250 = 3 UI
- 250 a 300 = 5 UI
- >= 300 = 7 UI

DIABETE (diagnóstico e tratamento)
- diabete - intolerância - normal
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 glicemia de jejum (mg/dl) - > 125 - entre 110 e 125 - < 110
 glicemia casual (mg/dl) - >= 200 (a qualquer hora do dia e em qualquer situação, desde que
- acompanhada de sintomas e sinais característicos)
TTG (após 120 minutos) - >= 200 - entre 140 e 200 - < 140
- (não é mais usado)
- A dosagem deve ser feita no plasma (sangue colhido em fluoreto) ou no soro; a preferência por palsma advém do fato de que no soro o nível de glicose pode decair com o tempo. Em função disso, quando o soro for colhido, o material, se não for submetido à dosagem imediata, deverá ser congelado.
- Dosar a hemoglobina glicosilada serve para controle glicêmico das últimas 8 a 12 semanas
- (OBS.: anemia altera os níveis de hemoglobina e, portanto, alterar os valores da HbA1)
- (não é recomendado para diagnóstico)
- A frutosamina (ou proteína glicosilada) reflete o controle da glicemia nas 2 últimas semanas.

HIPOGLICEMIANTES ORAIS
droga - nome comercial, dose (mg) - posologia (mg/dia) - duração(h)
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clorpropamida - Diabinese - 125 a 250 - 24 a 72h
glibenclamida - Aglucil, Daonil, Euglucon, Lisaglucon - 2,5 a 10 - > 24h
glicazida - Diamicron - 80 a 320 - 12 a 24h
glimepirida - Amaryl (1,2 e 4mg) - ½ a 8 - < 24h
glipizida - Minidiab - 2,5 a 30 - 6 a 12h
fenformina - Debei - 50 a 100 - 12 a 24h
metformina - Dimefor 850, Glifage 500/850, Glucoformin 500/850 - 500 a 2500 - 12 a 24h
acarbose - Glucobay 500 e 100 - 150 a 300 - 2h (?)
sulfoniluréias
- fatores preditivos de boa resposta terapêutica:
- idade acima de 40 anos
- peso entre 110% e 160% do peso ideal
- duração da doença menor que 5 anos
- necessidade de insulina menor que 40UI/dia
- glicemia de jejum menor que 200mg/dl
- efeitos colaterais mais freqüentes:
- ganho de peso e hipoglicemia
- alterações da função hepática
- hiponatremia e reações do tipo dissulfiram (clorpropamida)
- pacientes com função renal muito diminuída devem evitar sulfoniluréias, principalmente a clorpropamida.
biguanidas (fenformina e metformina)
- são a primeira escolha nos obesos.
- efeitos colaterais mais freqüentes:
- -diarréia, náuseas e cólica intestinal (que normalmente desaparecem nas primeiras semanas)
- raramente pode ocorrer acidose lática (principalmente em idosos e pacientes com insuficiência cardíaca)
- não deve ser usada em pacientes com disfunção renal (creatinina > 1,4mg/dl) e hepática.
- a metformina deve ser descontinuada antes da administração de contraste iodado por via EV, e pode ser reintroduzida 48 horas após o procedimento realizado.
inibidores de glicosidases intestinais (acarbose, miglitol)
- deve ser administrado obrigatoriamente durante as refeições.
- efeitos colaterais mais freqüentes:
- flatulência, diarréia e dor abdominal (geralmente autolimitados; podem ser minimizados com o aumento gradual da dose)
- contra-indicados em pacientes com doença inflamatória intestinal crônica e pacientes com creatinina > que 2,0mg/dl

DIABETE (insulinas)
insulinas disponíveis no Brasil:
Humalog; Iolin R e N; Neosulin R e L ou N; Biohulin R e L ou N; Actrapid MC; Novolin R e N e L; Humulin R e L ou N; Protophane MC; Monotard MC; Boihulin ultra lenta; Biohulin 70/30, 80/20; Novolin 60/40, 70/30, 80/20; Humulin 70/30, 80/20
- NOVOLIN N - NOVOLIN R - NOVOLIN L -
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apresentação - frasco e penfill - frasco e penfill - frasco
tipo - NPH / intermediário - rápido (regular) - lenta / intermediária
início da ação - 1 hora e 30 minutos - 30 minutos - 2 horas e 30 minutos
pico de ação - 4ª à 12ª hora - 1ª à 3ª hora - 7ª à 15ª hora
duração - 24 horas - 8 horas - 20 a 24 horas
- NOVOLIN 90 / 10 - NOVOLIN 80 / 20 - NOVOLIN 70 / 30
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apresentação - penfill - penfill - frasco e penfill
tipo - 90% NPH / 10% rápida - 80% NPH / 20% rápida - 70% NPH / 30% rápida
início da ação - 30 minutos - 30 minutos - 30 minutos
pico de ação - 2ª à 8ª hora - 2ª à 8ª hora - 2ª à 8ª hora
duração - 24 horas - 24 horas - 24 horas
DIABETE TIPO I
tipo de insulina: Novolin N, Novolin L, Novolin 80/20, Novolin 90/10
número de picadas: mínimo de 2 por dia
dose:
início de tratamento: 0,1 a 0,3 U/kg/dia
estabilização: 0,2 a 0,5 U/kg/dia
puberdade: 0,5 a 1,0 U/kg/dia
adulto: 0,4 a 0,7 U/kg/dia
* aumentar a dose a cada 3 dias até que a glicemia em jejum e antes do jantar seja menor que 140 ou menor que 120 (ideal).
* não fazer aumentos maiores que 10% por vez.
* obesos precisam de doses maiores.
* nas situações de stress ou de infecção podem ser necessárias doses maiores (calcular de acordo com as glicemias).

DIABETE TIPO II
tipo de insulina: Novolin N ou Novolin L
tipo de insulina: única (ou ao deitar ou meia hora antes do café da manhã)
dose: 0,1 a 0,5 U/kg/dia
hipoglicemiante oral: sulfoniluréia (de 2ª geração) = para diabético magro
biguanida = para diabético gordo